Системная склеродермия лечение новое

Системная склеродермия ССД — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Диагностика и лечение системной склеродермии

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз.

Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых ювенильная склеродермия. Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает по разным данным в раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т.

Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов.

Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной скрытой вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом склерозирование, фиброзирование.

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы.

Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая. При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Развивается внезапно и уже через месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание редукция мелких сосудов с образованием бессосудистых участков аваскулярные зоны ногтевого ложа.

В анализах крови выявляются антитела к ферменту топоизомераза 1 , влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК. Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта.

При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани — с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов — с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl ядерной топоизомеразе. Начало развития до летнего возраста по типу линейной чаще ассиметричной или очаговой склеродермии. При линейной — участки кожи с рубцовыми изменениями обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке имеют линейный характер.

При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур ограничение движений в области суставов и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях. Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды химических, холодовых и др.

Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями. Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента. Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни.

Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена. Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента. При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей.

Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах — в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:. Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Часто сочетается с кожными нарушениями. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани ишемия. Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета бледность — цианотичность — покраснение кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения.

Хотя и основная локализация — это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию расстройство речевой артикуляции. В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер.

Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора. Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам — развитию диффузного облысения , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг акроостеолиз. Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг. При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:. Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности. Гипотония снижение тонуса пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа — это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода.

Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод гастроэзофагеальный рефлюкс и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной. При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника метаплазия , что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным в течение лет развитием легочной недостаточности.

Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:. Изменения заключаются в:. Основные симптомы — одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца. Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко.

В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения. Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител АНА :. Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда — Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики отдается преимущество , инструментальных и лабораторных методов. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг в сочетании с тремя или более дополнительными. Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное.

Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем. Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение! Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно.

Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей. Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба , микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

Системная склеродермия ССД — аутоиммунное заболевание, характеризующееся вовлечением в воспалительный процесс соединительной ткани и проявляющееся поражением кожи, внутренних органов, сосудов и суставов. Системная склеродермия ССД — это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат генерализованная микроангиопатия и активация процессов фиброза кожи и внутренних органов.

Лечение системной склеродермии

Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В.

Информация для пациентов Список сокращений АД — артериальное давление. Дигитальные рубчики и язвочки - расположенные в области дистальной фаланги рубцовые изменения кожи или дефекты, образовавшиеся в результате ишемии, а не травмы или других экзогенных причин.

Лёгочная артериальная гипертензия ЛАГ — повышение давления в легочной артерии выше 25 мм. Проксимальная склеродерма - симметричное уплотнение кожи, распространяющееся выше пястно-фаланговых суставов.

Склередема или отек кистей - увеличение массы мягких тканей пальцев рук, из-за отечности кожи, сопровождается уменьшением выраженности кожного рисунка и разглаживанием складок кожи. Склеродактилия - уплотнение кожи пальцев рук дистальнее ПФС суставов, сгибательные контрактуры ПФС за счет периартикулярного фиброза, уменьшение объема мягких тканей концевых фаланг.

Телеангиоэктазии - видимые пятнисто-расширенные поверхностные кровеносные сосуды, которые исчезают при надавливании и медленно заполняются, когда давление уменьшается.

Телеангиоэктазии при ССД округлой формы, хорошо отграничены друг от друга и могут локализоваться как на коже, так и на слизистых. Феномен Рейно - эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

Стандартные базисные противовоспалительные препараты — группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

Генно-инженерные биологические препараты — группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела химерные, гуманизированные, полностью человеческие и рекомбинантные белки обычно включают Fc фрагмента IgG человека , полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Системная склеродермия CCД или прогрессирующий системный склероз — полиорганное заболевание, в основе которого лежат иммунные нарушения и вазоспастические сосудистые реакции по типу синдрома Рейно, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса коллагена в тканях и органах. В отличие от ССД, локализованная или очаговая склеродермия L ССД или прогрессирующий системный склероз — важнейший представитель склеродермической группы болезней, включающей очаговую склеродермию, диффузный эозинофильный фасциит, склеродерму Бушке, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

Этиология заболевания неизвестна. Патогенез ССД включает три основных звена: васкулопатию мелких сосудов, гуморальные и клеточные нарушения, дисфункцию фибробластов, приводящую к повышенному отложению экстрацеллюлярного матрикса [1,2].

Прогрессирующее течение ССД приводит к развитию необратимых распространенных фиброзных изменений и нарушению функции органов, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни. Заболеваемость составляет 3 — 20 случаев на 1 млн. ССД чаще встречается у женщин соотношение 1 , в возрасте лет. Варианты течения, отражающие темпы прогрессирования, имеют основное значение в выборе тактики ведения больного. При сумме баллов? Структурная валидность индекса была подтверждена, и он используется в клинических испытаниях.

Используется модифицированный кожный счет по Rodnan , оцениваемый в баллах от 0 до 3 в каждой из 17 областей тела. Максимальная сумма баллов — Выраженность уплотнения кожи оценивается методом кожного счета. Обычно больной имеет только один тип аутоантител, не меняющийся в процессе развития болезни. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут беспокоить дисфагия, изжога, раннее насыщение, тошнота, рвота, диарея, запоры. При патологии внутренних органов больные могут жаловаться на одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки.

Комментарии: Большое значение для ранней и дифференциальной диагностики имеет в идеокапилляроскопия ногтевого ложа - неинвазивный метод визуального исследования капилляров in vivo, отличается простотой исполнения и не требует дорогостоящего оборудования или расходных материалов. Для выполнения исследования достаточно наличия обычного светового микроскопа и осветительного устройства. Объектом исследования являются капилляры сосочков папиллярной дермы. Признаками микроангиопатии являются: изменение плотности капилляров, расширение капилляров, аваскулярные участки, микрогеморрагии, неоангиогенез и дезорганизация архитектоники капиллярной сети ногтевого ложа.

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Расчетное давление в ЛА высоко коррелирует с результатами катетеризации правых отделов сердца и является надежным неинвазивным методом контроля динамики ЛАГ. Золотым стандартом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца [4].

Метод позволяет определить степень и такие характеристики, как легочное сосудистое сопротивление ЛСС и давление заклинивания в легочной артерии ДЗЛА. Серологическими маркерами ЛАГ являются повышение уровня мозгового нартийуретического пептида и N-терминального мозгового натрийуретического пропетида. Cогласно этим критериям больной классифицируется как имеющий достоверный диагноз ССД, если суммарная оценка параметров равна или превышает 9 баллов.

Подозрение на раннюю системную склеродермию должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у больного имеются феномен Рейно, особенно в сочетании с отечностью кистей. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови АНФ. Наличие триады - феномена Рейно, отека кистей и позитивного теста на АФН - служит основанием для направления пациента на консультацию опытного ревматолога.

На рис. При обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и он должен наблюдаться ревматологом [6]. В план ведения такого ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов и более продвинутых стадий болезни.

Выявление поражения внутренних органов означает, что заболевание уже находится на следующей - клинически очевидной — стадии. В связи с этим необходимо проверить соответствие имеющихся проявлений классификационным критериям диагноза ССД [3]. При подтверждении диагноза определяется терапевтический комплекс. Лечение больных ССД должно быть по возможности ранним, комплексным и определяется в зависимости от клинической формы, темпов прогрессирования и выраженности органной патологии.

Необходимо длительное лечение, которое может быть пожизненным. Лечение ССД включает медикаментозные сосудистые и противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты [7,8]. Цель лечения - восстановление сосудистого гомеостаза, уменьшение повреждений вследствие воспаления и фиброзных изменений.

Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты [10,11]. При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным рекомендуется проводить длительную лекарственную терапию. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.

Выбор специфической терапии зависит от клинического состояния и тяжести, которые классифицируются по функциональной шкале ВОЗ. К первому функциональному классу относят бессимптомных пациентов или с симптомами, минимально ограничивающими обычную физическую активность, а к IV функциональному классу относят пациентов с наибольшими ограничениями физической активности, которые возникают даже в покое.

Кроме этих препаратов, у больных с III функциональным классом может быть применен ингаляционный илопрост. При развитии IV функционального класса, как правило, назначается комбинированная терапия этими препаратами. Комментарии: Предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция;.

Комментарии: Антагонисты кальция и простаноиды могут вызвать одинаковые гемодинамические эффекты, что требует повышенного внимания к мониторингу возможных побочных эффектов при комбинированном применении препаратов этих классов.

У больных, леченых простаноидами, чаще отмечаются ишемические кардиоваскулярные осложнения, поэтому до начала лечения простаноидами у всех больных следует тщательно оценить кардиоваскулярный риск. Эффективность препаратов в отношении кожного фиброза может быть оценена по динамике кожного счета через 6 и 12 мес. У многих больных ССД поражение легких протекает относительно доброкачественно, без явного прогрессирования, поэтому не всех больных с ИПЛ нужно лечить.

Выбор - кого и как лечить — осуществляется с учетом исходной тяжести ИПЛ и при очевидном риске прогрессирования. Назначение лечения показано больным с одышкой в первые лет от начала болезни, если.

Комментарий: Не выявлено достоверной ассоциации между улучшением показателей лёгочной функции и применением высоких доз ГК. Необходимо помнить, что назначение высоких доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития склеродермического почечного криза;. Комментарии: Способ введения ЦФ пероральный или внутривенный значимо не влияет на уровень изменения показателей функциональных лёгочных тестов и частоту побочных реакций. Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев Уровень убедительности рекомендаций C , однако при хорошей переносимости препарата длительность терапии может составлять 12 и более месяцев до стабилизации ИПЛ.

Лечение ЛАГ включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды при возникновении наджелудочковых нарушений ритма. В последние годы в практику введена ЛАГ-специфическая терапия , которая назначается с целью улучшения переносимости физических нагрузок, замедления прогрессирования болезни, она вызывает регресс изменений в легочных сосудах, улучшает качество жизни и прогноз выживаемости [5].

Препараты для ЛАГ-специфической терапии способствуют вазодилятации и снижению давления в легочной артерии посредством разных механизмов [17]. Комментарии: Антагонисты рецепторов ЭТ-1 подавляют вазоконстриктивное действие ЭТ-1 за счет связывания с рецепторами А и В типа неселективные антагонисты ЭТ-1 или только с рецепторами А типа селективные антагонисты ЭТ К первым относятся бозентан и мацитентан, а представителем селективных антагонистов ЭТ-1 является амбризентан илопрост.

Комментарии: Илопрост является химически стабильным аналогом простациклина, который доступен в виде инфузии для внутривенного введения, перорального использования и аэрозоли. Период полувыведения илопроста составляет мин, продолжительность действия - мин.

При использовании ультразвукового небулайзера продолжительность ингаляции составляет 5 мин. Аналогами простациклина являются также эпопростенол в инфузионной форме и трепростенил для внутривенного и подкожного введения и в виде аэрозоли.

Комментарии: Сочетание стимуляторов гуанилатциклазы и ингибиторов ФДЭ-5 противопоказано из-за артериальной гипотензии и других серьёзных побочных эффектов. Зачем - см. Запомнить меня. Забыли пароль? Для специалистов здравоохранения! Соглашение об использовании. Клинические рекомендации. МКБ М Год утверждения частота пересмотра : пересмотр каждые 2 года.

ID: КР Ухудшение сосудистых проявлений за последний месяц, со слов пациента.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Системная склеродермия. Лечение склеродермии.

Склеродермия

К группе остеоартроз, по отечественной классификации, относятся и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника - остеохондроз, спондилез и спондилоартроз, имеющие сходные с остеоартрозом.. Существует взаимосвязь между злокачественными заболеваниями и воспалительными заболеваниями суставов, околосуставных мягких тканей.

Эти воспалительные заболевания и синдромы условно можно разделить на Воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью. Впервые описано George Still в году у детей, а в году — у взрослых. Современная эндокринология имеет значительные достижения в изучении различных проявлений влияния гормонов на процессы жизнедеятельности организма. Успехи в клеточной, молекулярной биологии и генетике.. Клинические признаки системного ревматоидного васкулита относятся к числу редких внесуставных проявлений РА см.

Недостаточность митрального клапана - неполное смыкание двухстворчатого клапана во время систолы левого желудочка, что приводит к обратному току крови из желудочка в левое предсердие. В изолированном.. Системная склеродермия, острое течение, с распространенным поражением кожи в стадии плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, полимиозитом и висцеральными поражениями кардит, пневмонит, острая склеродермическая нефропатия со злокачественной артериальной гипертензией и прогрессирующей почеч Раздел медицины: Ревматология.

Лечение системной склеродермии 0. На смену фармакологическим средствам, применявшимся ранее для лечения больных системной склеродермией ССД , пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, консолидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противовоспалительные и сосудистые.

Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения. Методы лечения I. Препараты, обладающие антифиброзным свойством D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза II. Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.

Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства кортикостероиды, цитостатики и др. Экстракорпоральные методы лечения плазмаферез , гемосорбция и др. Локальная терапия димексид ДМСО , гиалуронидаза и др. Как показал наш опыт применения D-пеницилламина у больных ССД, положительное действие препарата проявляется в уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении проявлений синдрома Рейно и улучшении трофики.

Положительная динамика отмечена со стороны сердца и пищеварительного тракта уменьшение или исчезновение сердцебиений, кардиалгий, одышки, улучшение аппетита, глотания.

К побочному действию относят: аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных больных наблюдаются лейко и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, головокружение.

Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных. Противопоказаниями к применению D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко и тромбоцитопения и аллергия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника - остеохондроз, спондилез и спондилоартроз. Диагностика в ревматологии Ревматические заболевания Системная красная волчанка СКВ Артриты и артрозы Остеохондропатии и остеоартрозы Васкулиты и васкулопатии Остеохондроз Артроскопия коленного сустава Артроскопия плечевого сустава Клинические рекомендации Стандарты медпомощи.

Лечение за рубежом.

К группе остеоартроз, по отечественной классификации, относятся и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника - остеохондроз, спондилез и спондилоартроз, имеющие сходные с остеоартрозом..

Каталог статей

Материалы сайта не могут служить руководством к самолечению. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия применения на практике содержащейся на сайте информации. Бесплатный хостинг uCoz. Различают два варианта течения заболевания. Системная склеродермия с диффузным поражением кожи туловище, лицо, дистальные и проксимальные отделы конечностей течет тяжело, высок риск почечного склеродермического криза. Системная склеродермия с очаговым поражением кожи лицо, дистальные отделы конечностей течет относительно благоприятно, однако через много лет иногда развивается первичная легочная гипертензия или первичный билиарный цирроз.

Эпидемиология ССД изучена слабо. Первичная заболеваемость в США составляет в год 12 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины в 3—7 раз. Заболевают обычно лица старше 30—40 лет.

Этиология ССД неизвестна. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Четко можно выделить во многих случаях провоцирующие факторы развития болезни. Это вибрация, контакты с химическими веществами, длительное охлаждение, психическое напряжение. Имеется семейно-генетическое предрасположение: в семьях больных ССД у родственников отмечается синдром Рейно, реже — ССД и другие ревматические болезни.

Нарушена функция фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, которые ответственны за синтез коллагена. Недавно был идентифицирован мутантный ген, детерминирующий синтез фибронектина фибробластами пораженной кожи больных ССД, однако роль фибронектина в патологическом процессе неясна. Важный фактор — нарушение микроциркуляции, которое обусловлено поражением сосудистой стенки и изменением свойств самой крови.

Повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови, стазу, внутрисосудистой коагуляции и микротромбозу. В развитии ССД имеет значение изменение иммуногенеза.

Это подтверждается общностью клинических проявлений с СКВ, сочетанием с гемолитической анемией иммунного происхождения или таким иммунокомплексным заболеванием, как зоб Хашимото.

Об этом говорит плазмоклеточная инфильтрация в тканях, костном мозге и лимфоузлах, наличие различных аутоантител, LE-клеток в меньшем количестве, чем при СКВ , РФ и т.

Клиническая картина Нередко начальным проявлением болезни является синдром Рейно. Кожные поражения проходят несколько стадий. Заболевание начинается с плотного отека тканей, пальцы белеют и превращаются в сосископодобные образования. Далее развивается индураиия уплотнение. Иногда процесс затрагивает туловище, больной ощущает чувство сдавления как бы корсетом, панцирем. В дальнейшем кожа атрофируется, становится блестящей, натянутой. Может быть поражение опорно-двигательного аппарата: полиартралгии, полиартрит, периартриты.

Встречается остеолиз ногтевых фаланг и их ампутация, вызванные в основном сосудистыми изменениями. В тканях выявляется отложение кальция, особенно в области пальцев синдром Тибьержа—Вейссенбаха. Весьма важным в диагностическом плане и в отношении ощущений больного является поражение пищевода: развивается дисфагия, РЭ, сужение пищевода. Возможно поражение желудка и тонкой кишки. Вовлечение в процесс сердца различно по глубине и происхождению.

Диффузные и мелкоочаговые поражения дают клиническую картину, типичную для любого кардиосклероза. Кроме того, может быть гипертрофия правого желудочка из-за развивающегося диффузного пневмосклероза и гипертрофия левого вследствие АГ, обусловленной склеродермической почкой.

Описывается и картина митральной недостаточности, вызванной склерозированием клапана без воспалительных изменений. Существенным висцеральным синдромом ССД является поражение легких, в которых развиваются пневмосклероз, кистозное легкое, что ведет к легочной гипертензии и дыхательной недостаточности. Изменения почек могут быть разного вида.

Главное — изменение сосудов фибриноидный некроз интимы, склероз, гиалиноз, нередко мезангиальная пролиферация. Клинически это может проявляться мочевым синдромом, реже имеет место картина ГН. Но особенно тяжело течет так называемая истинная склеродермическая почка. В этом случае на фоне любого предшествующего поражения почек в течение 2—3 нед развиваются ЗАГ, олигурия, ОПН и смерть через 2—3 мес. Возникают и общие проявления, выраженные в разной степени: исхудание, трофические изменения, выпадение волос; лихорадка неинтенсивная.

Диагностика трудна при малой выраженности поражений кожи. При начальных проявлениях болезни основой диагностики является триада: синдром Рейно, поражения суставов полиартралгия , плотный отек кожи. На более поздних стадиях ССД диагноз устанавливается при наличии синдрома Рейно, склеродермических поражений кожи, суставно-мышечного синдрома, синдрома Тибьержа—Вейссенбаха кальциноз , остеолиза, пневмосклероза, первичного кардиосклероза, поражения пищеварительного тракта, истинной склеродермической почки.

Лабораторные тесты мало специфичны и имеют дополнительное значение. Отмечается ускорение СОЭ, в крови определяется С-реактивный белок, нарастает содержание у-глобулинов, что говорит об активности процесса.

Наиболее доказательным является увеличение выделения с мочой оксипролина продукта неправильного формирования коллагена. В сомнительных случаях существенную помощь оказывает морфологическое исследование биоптата кожи. Течение болезни отражено в классификации ССД Н. Гусевой: хроническое наиболее часто встречается , подострое относительно быстро наступает поражение внутренних органов , острое течение наиболее неблагоприятный вариант, появление висцеральных поражений уже в первый год болезни, в том числе нередко развитие склеродермической почки.

Стадии болезни: 1 начальные проявления, преимущественно суставные при подостром течении и вазоспастические — при хроническом; 2 генерализация, когда в полной мере развивается полисиндромность и полисистемность; 3 стадия далеко зашедших изменений терминальная , когда имеются тяжелые склеродермические, дистрофические и сосудисто-некротические поражения с нарушением функций отдельных органов.

Степени активности: I степень минимальная , обычно бывает при хроническом течении заболевания или как результат лечения подострой формы ССД; II степень умеренная — при подостром течении или обострении хронического течения ССД; III степень максимальная свойственна подострому и острому течению.

Примеры клинических диагнозов : 1. Системная склеродермия, острое течение, с распространенным поражением кожи в стадии плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, полимиозитом и висцеральными поражениями кардит, пневмонит, острая склеродермическая нефропатия со злокачественной артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью , активность II степени, III стадия.

Системная склеродермия, подострое течение с поражением кожи, суставов, сосудов синдром Рейно , сердца кардиосклероз , легких пневмосклероз , пишевода эзофагит , почек умеренная хроническая склеродермическая нефропатия , активность Ш степени, II стадия. Системная склеродермия, хроническое течение с поражением кожи в стадии плотного отека, сосудов синдром Рейно , суставов полиартрит , активность I степени, II стадия.

Лечение Существует 3 группы препаратов, которые воздействуют на основные патогенетические механизмы ССД: 1 антифиброзные; 2 сосудистые; 3 противовоспалительные. Антифиброзные препараты: D-пеницилламин купренил, металкаптаза. Основной механизм — торможение синтеза и созревания коллагена. Кроме того, он обладает иммунодепрессивным и гпютивовоспалительным действием. При хорошей переносимости данный препарат принимают годами. Эффект от применения D-пеницилламина или купренила наступает примерно через 2 мес.

Противопоказания к назначению D-пеницилламина: поражение почек и печени с нарушением функции этих органов; лейкопения и тромбоцитопения, большая наклонность к аллергическим реакциям. Предлагается D-пенинилламин сочетать с преднизолоном, чтобы уменьшить возможность развития аллергии.

Наиболее серьезное осложнение, которое может дать D-пеницилламин,— нефропатия, она развивается примерно через полгода после начала приема препарата. Антифиброзным действием обладает препарат мадекассол, который может использоваться при подостром и хроническом течении заболевания по 10 мг 3 раза в сутки per os.

Достаточно эффективным оказался данный препарат в виде мази при лечении язвочек на пальцах рук. При хроническом течении ССД продолжают использоваться лидаза и ронидаза. Противопоказанием к назначению данных препаратов является высокая активность процесса. Определенной возможностью препятствовать фиброзообразованию обладает колхицин 0,6 мг 2 раза в сут , а также рекомбинантный у-интерферон. Он оказывает влияние на проницаемость мембран, деградацию коллагена, тормозит пролиферацию фибробластов.

Кроме того, ДМСО служит проводником через кожу многих других сосудорасширяющих средств, поэтому часто сочетают аппликации ДМСО с никотиновой кислотой, продектином. Для воздействия на систему микроциркуляции применяют БКК, дезагреганты курантил , гепарин. Их эффективность связана с тем, что данная АГ протекает с высоким содержанием ренина, а ингибиторы АПФ прерывают цепочку синтеза прессорных соединений.

Противовоспалительные иммунодепрессивные средства. ГКС используются при высокой и умеренной активности, когда имеются поражения суставов, высокая лихорадка, явления миозита, легочного фиброза, ГН, выявляются признаки активности по лабораторным тестам.

Наиболее доступен преднизолон. Он используется при отчетливых нарушениях иммунокомплексного порядка, а именно: обнаружение РФ, антинуклеарного фактора, ЦИК и т. В комплекс лечения входят и аминохинолиновые производные как и при СКВ. В частности, речь идет о делагиле, применяемом также длительно. При высокой степени активности могут использоваться и НПВП — вольтарен, индометацин,6руфени др.

При хроническом течении ССД рекомендуется лидаза гиалуронидаза , под влиянием которой уменьшается скованность и увеличивается подвижность в суставах, преимущественно за счет размягчения кожи и подлежащих тканей.

Через 1—2 мес курс лечения лидазой можно повторить всего курсов в год. Другие виды лечения При всех вариантах течения болезни рекомендуется активная витаминотерапия, АТФ. В комплексном лечении большое значение имеют санаторно-курортные методы не в периоды обострения.

При поражении опорно-двигательного аппарата — Евпатория, а при наличии поражения сосудов или внутренних органов — Пятигорск с родоновыми, сероводородными, углекислыми ваннами, грязелечением.

И последнее — больной должен отказаться от курения, так как никотин является мощным сосудосуживающим агентом и может вызывать обострение ССД. Профилактика разработана недостаточно. Важным является полноценная поддерживающая терапия. Прогноз заболевания серьезный, зависит от характера течения болезни. Просмотров: Рейтинг: 4.

Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия). Клинические рекомендации.

Системная склеродермия ССД — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год.

Среди больных преобладают женщины. Среди больных преобладают женщины приблизительное соотношение женщин и мужчин — Пик заболеваемости приходится на 4—6-ю декады жизни. Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы в первую очередь цитомегаловирусы , кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии.

Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных. Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно СР — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей.

В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета.

У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей.

В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами.

У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма. Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года зимой более интенсивнее, чем летом. Трехфазная смена окраски кожи побеление—посинение—покраснение выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета.

В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР. Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией.

При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище.

Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура симптом кисета.

При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3—5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей. Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей , которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением.

Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова.

Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы. Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных.

Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите РА , но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений.

Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук.

В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти. Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах.

Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера.

Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом.

Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции.

Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера. Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами базальный пневмофиброз.

У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита.

Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения.

На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких.

Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни через 10—15 лет без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной.

Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ.

Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.

Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии.

Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией.

Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов.

В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала. Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.

Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 Scl и РНК-полимеразам.

При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи. Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия ССД — аутоиммунное заболевание, характеризующееся вовлечением в воспалительный процесс соединительной ткани и проявляющееся поражением кожи, внутренних органов, сосудов и суставов. Системная склеродермия ССД — это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат генерализованная микроангиопатия и активация процессов фиброза кожи и внутренних органов. На ранних стадиях заболевание проявляется кожными изменениями в виде плотного отека пальцев и синдромом Рейно, которые могут не сопровождаться ухудшением общего состояния или признаками поражения внутренних органов дисфагией, одышкой и др.

В связи с этим ССД нередко диагностируют поздно, когда патологические изменения в органах необратимы, а лечение менее эффективно. В России ССД диагностировали через 2,0—2,7 года после появления феномена Рейно при диффузной форме заболевания и через 4,8—6,5 года при лимитированной форме, что связано с разной частой поражения внутренних органов, а также скоростью прогрессирования заболевания [2]. Таким образом, своевременная диагностика ССД представляет собой сложную, но очень важную задачу для врача.

Насоновой и клиника им. Системной склеродермией женщины страдают чаще мужчин ; большая часть пациентов находится в возрасте от 25 до 50 лет [4].

Заболеваемость отличается в разных регионах. Так, в Северной Европе и Японии она составляет менее 10 на 1 млн населения в год, а в Южной Европе, Северной Америке и Австралии достигает на 1 млн в год [5].

Распространенность заболевания среди афроамериканцев, американских индейцев, австралийцев, японцев выше, чем среди европейцев и белого населения США [6]. Изучаются также потенциальные эпигенетические механизмы и роль факторов окружающей среды, в том числе кремниевой пыли, органических растворителей, лекарственных препаратов блеомицина, карбидопы и др.

Выделяют две основные формы ССД — диффузную и лимитированную. При лимитированной форме уплотнение кожи отмечается дистальнее локтевых и коленных суставов, при диффузной — изменения кожи могут быть выявлены на туловище, бедрах и плечах поражение кожи лица встречается при обеих формах. Различия между двумя формами заболевания не ограничиваются распространенностью кожного процесса: диффузная форма характеризуется частым поражением внутренних органов и более быстрым прогрессированием заболевания.

Феномен Рейно. Клинически он имеет две или иногда три стадии — побеление, цианоз и покраснение кожи пальцев, которые развиваются под действием холода и могут сопровождаться онемением и болью [].

Для первичного синдрома Рейно, в отличие от феномена Рейно при ССД, характерны отсутствие изменений при видеокапилляроскопии ногтевого ложа, антинуклеарных антител, симптомов ишемического повреждения тканей гангрена, язвочки, рубчики , нормальное значение СОЭ [16]. Поражение кожи. Другим признаком ССД является поражение кожи, которое развивается в три стадии: отек например, плотный отек кистей , уплотнение например, склеродактилия , атрофия.

Для оценки выраженности кожных изменений применяют модифицированный кожный счет по Rodnan, предполагающий определение толщины кожного покрова в 17 участках тела в баллах от 0 до 3 нормальная толщина, незначительное, умеренное и выраженное утолщение с расчетом суммарного балла максимальное значение 51 [21]. Другим методом, используемым для анализа степени повреждения кожи, является ультразвуковое исследование: гиперэхогенность расценивается как уплотнение кожи вследствие избыточного отложения коллагена, а гипоэхогенность — как признак отека тканей [22].

Реже в клинической практике используют дюрометрию — измерение твердости кожи [23]. Поражение внутренних органов. В России очень большой вклад в изучение висцеральных проявлений ССД внесла проф.

Гусева, которая работала в клинике, возглавляемой Е. Тареевым, а затем в НИИ ревматологии под руководством акад. Насоновой [24,25]. Возможно развитие синдрома мальабсорбции и избыточного роста патогенной флоры на фоне замедления пассажа химуса, а также поражение толстой кишки диарея, недержание кала [26]. В отечественном исследовании установлена взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и тяжестью легочного фиброза [27].

В редких случаях развиваются пороки клапанов, в том числе митральный стеноз [31]. Теплова и соавт. По данным недавно опубликованного исследования, в течение в среднем 4 лет умерли 60 из пациентов с ССД, осложнившейся ЛАГ.

Выживаемость от момента установления диагноза ЛАГ составила всего 4 2,,2 года [34]. В настоящее время поражение почек не является основной причиной гибели больных, уступив легочному фиброзу. Дополнительными признаками склеродермического почечного криза могут быть впервые возникшая гематурия и протеинурия, внезапный отек легких, олигурия или анурия, ретинопатия [39]. ССД следует подозревать у всех пациентов с феноменом Рейно. При опросе следует также обращать внимание на симптомы поражения внутренних органов, такие как одышку и дисфагию.

На втором этапе проводят видеокапилляроскопию ногтевого ложа и определяют специфические антитела например, антицентромерные или к топоизомеразе-1 [43]. Не стоит забывать о существовании ССД без склеродермы, при которой поражение кожи уплотнение и фиброз отсутствует как на ранних, так и поздних стадиях заболевания. В этом случае диагноз устанавливают на основании наличия синдрома Рейно, дигитальных язв, специфических антител, изменений при видеокапилляроскопии, висцеральных поражений [45,46].

Также выделяют CREST-синдром — сочетание кальциноза кожи, синдрома Рейно, нарушения моторики пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазий, а также антител к центромере.

Различные типы аутоантител могут ассоциироваться с определенными клиническими проявлениями ССД табл. Важное диагностическое значение имеют изменения при видеокапилляроскопии.

Условно выделяют следующие стадии изменений, выявляемых при видеокапилляроскопии ногтевого ложа у больных с ССД: раннюю, активную и позднюю. Они подразделены в зависимости от проявлений заболевания феномен Рейно, язвы дистальных фаланг пальцев, легочная гипертензия, поражение кожи и легких, склеродермический почечный криз, поражение желудочно-кишечного тракта.

Пациентам с феноменом Рейно следует избегать нахождения на холоде и бросить курить. Препаратами первой линии считают дигидропиридиновые антагонисты кальция, например, пролонгиро ванные формы нифедипина или амлодипин. Благоприятное влияние препаратов этой группы на частоту и тяжесть эпизодов ишемии подтверждается результатами мета-анализа клинических исследований [50].

При недостаточной эффективности антагонистов кальция возможно применение ингибиторов фосфоди эстеразы 5 типа например, силденафила , эффективность которых также была показана при мета-анализе клинических исследований. Однако они несколько чаще вызывают нежелательные явления, в том числе вазомоторные реакции, миалгии, боль в груди, диспепсию и нарушения зрения [51].

В Российской Федерации для лечения синдрома Рейно чаще при меняют синтетический аналог простагландина Е1 альпростадил. В неконтролируемых клинических исследованиях альпростадил вызывал уменьшение или купирование боли, ускорял заживление язв и улучшал показатели микроциркуляции [24,52].

В году было проведено многоцентровое, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование, в которое было включено 55 пациентов с первичным феноменом Рейно и феноменом Рейно в рамках ССД. Обсуждается возможность применения топических аналогов нитроглицерина для лечения феномена Рейно. Так, в многоцентровом, двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании MQX аналог нитроглицерина, быстро абсорбирующийся с поверхности кожи улучшал микроциркуляцию у пациентов с феноменом Рейно [55].

Длительное время считалось, что блокаторы эндотелиновых рецепторов бозентан эффективны только в профилактике новых дигитальных язв, но мало влияют на течение феномена Рейно. Однако недавно было показано, что бозентан может применяться для лечения феномена Рейно у пациентов с ССД, которым противопоказана терапия простаноидами [56,57]. Дигитальные язвы. Пациентам с дигитальными язвами следует избегать нахождения на холоде и бросить курить.

Основными препаратами считают простаноиды например, внутривенное введения илопроста и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, эффективность которых подтверждена результатами мета-анализов клинических исследований [58]. Из ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у пациентов с дигитальными язвами лучше всего изучен тадалафил, в то время как результаты применения силденафила оказались достаточно противоречивыми. По данным одного из последних исследований SEDUCE, при его применении частота возникновения язвенных дефектов была даже выше, чем в группе плацебо [59].

В этих исследованиях лечение бозентаном вызывало уменьшение количества новых язвенных дефектов, но не способствовало заживлению уже имевшихся язв [56,60]. Бозентан может оказывать гепатотоксическое действие, а также обладает тератогенностью. При этом он снижает эффективность пероральных контрацептивов, ингибируя систему цитохрома Р Таким образом, ввиду скорее профилактического действия препарата и серьезности нежелательных явлений, бозентан считается препаратом третьей линии [61].

В острую фазу или при подозрении на тромботические осложнения к терапии могут быть присоединены антиагреганты аспирин, клопидогрел и антикоагулянты эноксапарин, варфарин [58,62,63]. При наличии некротизированной ткани в области ишемического дефекта необходима первичная хирургическая обработка раны, назначение антибактериальной терапии при инфицировании язвы, применение специальных повязок для улучшения заживления язвы []. Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, лидокаин [62].

Легочная артериальная гипертензия. Применение антагонистов эндотелиновых рецепторов, таких как бозентан, амбризентан, мацитентан, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и замедляет прогрессирование легочной гипертензии [].

Зависимость эффекта от дозы была отмечена только при лечении амбризентаном доза 10 мг по эффективности превосходила дозу 5 мг. Более высокая эффективность комбинированной терапии бозентаном и силденафилом у пациентов с ЛАГ в том числе идиопатической, наследственной и в рамках диффузных заболеваний соединительной ткани не была подтверждена в исследовании COMPASS [72]. Недостатком препарата является короткий период полувыведения, в связи чем его приходится вводить с помощью центрального венозного катетера, а также синдром отмены, характеризующийся резким повышением давления в легочной артерии при прекращении лечения.

Альтернативой может служить ингаляционное применение илопроста, хотя следует учитывать, что его эффективность в лечении ЛАГ у пациентов с ССД недостаточно изучена [67,69]. Ранние кожные изменения при ССД могут поддаваться лечению метотрексатом. Эти дозы ниже доз препарата, которые применяются при других ревматических заболеваниях, в частности ревматоидном артрите [40,77].

Применение циклофосфамида у пациентов с висцеральными проявлениями ССД в рандомизированных клинических исследованиях также приводило к улучшению состояния кожи [78]. Эффективность микофенолата мофетила и азатиоприна изучена недостаточно.

Интерстициальная болезнь легких. Был сделан вывод, что циклофосфамид замедляет прогресси ро вание заболевания, а его применение оправдано у пациентов с прогрессирующим интерстициальным поражением легких. Режим дозирования и длительность терапии следует подбирать индивидуально, учитывая эффективность и токсичность препарата.

Следует отметить, что при анализе отдаленных результатов исследования через 24 месяца было выявлено ухудшение показателей функции внешнего дыхания и рентгенологической картины, которые фактически возвращались к исходным значениям [80]. Улучшение показателей функции внешнего дыхания было сопоставимым в двух группах, однако переносимость микофенолата мофетила была лучше, чем циклофосфамида [81].

Ананьева и соавт. Через 1 год после первого введения ритуксимаба было выявлено достоверное увеличение среднего значения ФЖЕЛ. Мы применяли ритуксимаб у 8 пациентов с ССД и интерстициальным поражением легких. В рандомизированном, двойном-слепом, плацебоконтролируемом исследовании лечение тоцилизумабом, блокирующим рецепторы интерлейкина-6, у 87 пациентов с ССД и интерстициальным поражением легких задерживало прогрессирование фиброза через 24 и 48 недель [84].

Склеродермический почечный криз. Основа лечения — ингибиторы АПФ, в частности каптоприл, который назначают в дозе 6,,5 мг три раза в сутки, а затем постепенно увеличивают дозу до максимальной 50 мг три раза в сутки [85]. Каптоприл не отменяют, даже если функция почек продолжает ухудшаться. Если на фоне приема каптоприла в максимальной дозе не удается добиться нормализации АД в течение 72 ч, добавляют блокаторы кальциевых каналов, нитраты особенно при появлении застойных явлений в легких или другие вазодилатирующие средства.

При сохранении олигурии может потребоваться лечение гемодиализом. Если через 2 года сохраняется потребность в гемодиализе, возможна трансплантация почки [89]. Рекомендаций по лечению данного состояния нет, в связи с чем терапия аналогична лечению гипертензивного почечного криза. Поражение желудочно-кишечного тракта. При наличии гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы [93].

При необходимости могут быть использованы прокинетики [94].

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.